Refer Code: --- Refer Code --- AAAAKKKK

शहर निवडा: -- शहर निवडा -- पुणे मुंबई नाशिक नागपूर

गावाचे नाव: -- गाव निवडा --

कुटुंब क्रमांक:

कुटुंबातील सदस्य संख्या:

स्वतःचे नाव:

आईचे नाव:

वडिलांचे नाव:

आजोबांचे नाव:

आडनाव:

घराचा टेलिफोन नं./ मोबाईल नं.:

आधार क्रमांक:

जन्मदिनांक:

वय:

लिंग: निवडा पुरुष महिला इतर

शिक्षण: --- शिक्षण निवडा --- शिक्षण नाही प्राथमिक शिक्षण माध्यमिक शिक्षण उच्च माध्यमिक शिक्षण पदवीधर पदव्युत्तर पीएचडी इतर

धर्म: --- धर्म निवडा --- हिंदूमुस्लिमख्रिश्चन

जात: --- प्रथम धर्म निवडा ---

जातीचा प्रवर्ग: --- प्रथम जात निवडा ---

व्यवसाय:

मासिक उत्पन्न:

दारिद्र्य रेषेखालील आहे किंव्हा नाही: निवडा होय नाही

दारिद्र्य रेषेखालचा क्रमांक:

विवाहित/ अविवाहित/ विधवा/ परितक्त्या/ घटस्फोटीत/ विधुर/ मृत्यू: विवाहित अविवाहित विधवा घटस्फोटीत विधुर मृत्यू

हयात अपत्ये:

शेवटच्या दोन अपत्या मधील अंतर:

सध्या गरोदर आहे/ नाही: निवडा होय नाही

LMP (Last Menstrual Period):

EDD (Expected Delivery Date):

यानंतर अपत्य हवे आहे/ नाही: निवडा होय नाही

अवलंबलेली कु.नी.पद्धती: निवडा काही नाही गोळ्या IUD (कॉपर-टी) इंजेक्शन स्थायी पद्धत (नसबंदी) इतर

पुढे कु.नी.पद्धती वापरण्याची इच्छा असल्यास कोणती? निवडा गोळ्या IUD (कॉपर-टी) इंजेक्शन स्थायी पद्धत (नसबंदी) इतर

पाळीची स्थिती: निवडा नियमित अनियमित रजोनिवृत्ती (Menopause) लागू नाही

आरोग्य स्थिती:

स्थलांतरण:

घरातील कंटेनरची संख्या:

तपासलेल्या कंटेनरची संख्या:

शौचालय (Y/N): निवडा होय नाही

Remark:

स्थलांतराचा प्रकार (तात्पुरते / कायमस्वरूपी): निवडा तात्पुरते कायमस्वरूपी

दिनांक / कालावधी:

ठिकाण:

पाणी स्रोत:

पाणी स्रोत (बॅरल, पिंप, रांजण, हौद, इतर):

पाणी स्रोतांची संख्या:
बॅरल:

पिंप:

रांजण:

हौद:

इतर:

एकूण पाणी स्रोत:

घटना तपशील

घटना दिनांक:

घटना प्रकार:

घटना नोट्स:

गाव, तालुका, जिल्हा:

शेरा: